Strona główna
Deklaracje

Jednym z wymogów posiadanego przez naszą Poradnię kontraktu z NFZ na świadczenia Podstawowej Opieki Zdrowotnej jest konieczność wypełnienia dokumentów przez pacjenta. Dzięki temu można korzystać z usług lekarza rodzinnego, pielęgniarek, położnej a koszty z tym związane pokrywa z naszych składek Narodowy Fundusz Zdrowia.

Celem zapewnienia najlepszej i sprawnej obsługi najlepiej wypełnić te dokumenty już teraz, zanim będzie potrzebna nasza pomoc – skróci to formalności przed pierwszą wizytą. W pierwszej kolejności należy wypełnić deklarację. Jeśli ktoś chce realizować to prywatnie z pominięciem NFZ, to  nadal istnieje możliwość skorzystania z porad lekarza rodzinnego, pielęgniarek i położnej ale wówczas odpłatnie.

Wypełnij ankietę

Warunkiem bezpłatnego (opłacanego przez NFZ), korzystania z Podstawowej Opieki Zdrowotnej jest złożenie deklaracji wyboru lekarza POZ (rodzinnego), pielęgniarki POZ (środowiskowo-rodzinnej), położnej POZ środowiskowo-rodzinnej (w przypadku kobiet i noworodków do 6 tygodnia życia). Prosimy skorzystać z załączonych formularzy deklaracji:

  • Deklaracja wyboru lekarza POZ – pobierz
  • Deklaracja wyboru pielęgniarki POZ – pobierz
  • Deklaracja wyboru położnej środowiskowo-rodzinnej – pobierz

Wystarczy go wydrukować, wypełnić lub przyjść do naszej poradni z dowodem osobistym – wówczas w rejestracji pacjent otrzyma wypełnioną komputerowo deklarację gotową do podpisania.

UWAGA!!! Prosimy pamiętć, żeby wypełnić wszystkie pola. Za pacjenta niepełnoletniego deklarację wypełniają i podpisują rodzice. Zwracamy uwagę by nie zapomnieć podpisać się w zaznaczonych miejscach!

Dowód ubezpieczenia

Zgodnie z obowiązującymi przepisami pacjent składając deklarację lub przychodząc na kolejną wizytę do lekarza, nie musi mieć ze sobą dokumentu ubezpieczenia ponieważ jest weryfikowany systemem eWUŚ. Wystarczy mieć ze sobą dowód osobisty.  O dokument ubezpieczenia poprosimy wtedy gdy system zweryfikuje pacjenta jako nieubezpieczonego. W takiej sytuacji pacjent może wypełnić również oświadczenie jeżeli jest pewny, że posiada ubezpieczenie.

Rodzaj dokumentu zależy od sytuacji zawodowej pacjenta:

  • dla osoby zatrudnionej na podstawie umowy o pracę:
    • druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualnie potwierdzony raport miesięczny ZUS RMUA wydany przez pracodawcę
    • aktualne zaświadczenie z zakładu pracy
    • legitymacja ubezpieczeniowa z aktualną datą i pieczątką pracodawcy
  • dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą:
    • druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne
  • dla osoby ubezpieczonej w KRUS:
    • zaświadczenie lub legitymacja wydane przez KRUS wraz z dowodem wpłaty  składki zdrowotnej za ostatni kwartał
  • dla emerytów i rencistów:
    • legitymacja emeryta/rencisty
    • zaświadczenie z ZUS lub KRUS
    • aktualny odcinek emerytury lub renty
  • dla osoby zarejestrowanej jako bezrobotna:
    • aktualne zaświadczenie z Urzędu Pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego dla osoby dobrowolnie ubezpieczonej
    • umowa zawarta z NFZ i dokument ZUS potwierdzający zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki zdrowotnej
  • dla członka rodziny ubezpieczonego:
    • dowód opłacenia składki przez głównego płatnika oraz dowód zgłoszenia do ubezpieczenia członka rodziny (np. druki: ZUS RMUA + ZUS ZCZA lub ZUS ZCNA)
    • legitymacja rodzinna z aktualną datą i pieczątką zakładu pracy
    • aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę
  • dla uczniów i studentów:
    • dokumenty jak dla innych członków rodziny oraz aktualna legitymacja uczniowska lub studencka dla nieubezpieczonych, spełniających określone kryteria dochodowe
    • decyzja wójta/ burmistrza/ prezydenta gminy, ważna do 90 dni od daty wskazanej w decyzji
  • dla osób ubezpieczonych w innych krajach UE, uprawnionych do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji
    • poświadczenie wydane przez NFZ – w przypadku zamieszkiwania na terenie RP
    • Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego (EHIC) lub certyfikat tymczasowo zastępujący kartę, wydane przez inny niż Polska kraj członkowski UE / EOG.
Ważność dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń

Obecne przepisy dają prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych przez 30 dni od dnia utraty ubezpieczenia. W związku z tym potwierdzenia dowodów ubezpieczenia należy dokonywać co 2 miesiące – uznając ich ważność na okres obejmujący miesiąc, w którym zostało wystawione potwierdzenie oraz następny jako objęty ewentualnym 30 dniowym uprawnieniem do świadczeń zdrowotnych w przypadku utraty ubezpieczenia.

Uczniowie i studenci

Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla osób, które ukończyły szkołę średnią lub wyższą, wygasa po upływie 4 miesięcy od zakończenia nauki lub skreślenia z listy uczniów lub studentów. Szczegółowe informacje na temat dokumentów potwierdzających ubezpieczenie zdrowotne znajdują się na stronie Lubelskiego Oddziału NFZ

Dostarczenie kompletu dokumentów

Wypełnioną deklarację z  dowodem osobistym prosimy najlepiej dostarczyć osobiście lub za pośrednictwem członka rodziny/opiekuna ewentualnie pocztą. W przypadku przesyłki listowej prosimy o dołączenie kserokopii dowodu osobistego z podpisaną przez pacjenta adnotacją „Za zgodność z oryginałem”.  

Po sprawdzeniu poprawności kompletu dokumentów pacjent zostanie wpisany na listę pacjentów naszej poradni. 

Prosimy uprzejmie by nie zapomnieć poinformować nas, jeśli pacjent posiada uprawnienia specjalne  (np. inwalidy wojennego, honorowego krwiodawcy itp.).

Przed pierwszą wizytą

Aby maksymalnie usprawnić i wykorzystać czas pierwszej wizyty, prosimy o wypełnienie wcześniej formularza upoważnienia innej osoby do uzyskania informacji o stanie zdrowia pacjenta, wglądu do kartoteki i wyników badań za życia i po śmierci.